Aumento de plano de saúde: limites legais que você precisa conhecer

Receber a notícia de que o plano de saúde vai aumentar pode gerar desconforto, dúvidas e até a sensação de que não há muito o que fazer. Essa reação é mais comum do que se imagina, especialmente porque muitos contratos de plano de saúde apresentam reajustes todos os anos, e nem sempre o consumidor entende a diferença entre um aumento previsto em lei e um aumento abusivo.

A boa notícia é que a legislação brasileira oferece caminhos claros para identificar quando o reajuste é legítimo e quando ele extrapola os limites legais. Neste artigo, você vai entender quais são os tipos de aumento existentes, o papel da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), quais regras protegem o consumidor e como agir caso se sinta lesado.

O que é o aumento de plano de saúde

O aumento de plano de saúde, tecnicamente chamado de reajuste, é a alteração do valor da mensalidade paga pelo beneficiário à operadora. Esse reajuste pode ocorrer por diversos motivos, e cada um deles tem regras próprias previstas em lei, em contrato e em normas editadas pela ANS.

É importante diferenciar reajuste de mera correção monetária. A correção seria uma recomposição do poder de compra da moeda por índices de inflação, enquanto o reajuste de plano de saúde envolve cálculos específicos sobre custos assistenciais, faixa etária do beneficiário ou desempenho financeiro da carteira de clientes.

Quando o consumidor assina um contrato com uma operadora, ele aceita uma série de condições, e o reajuste, quando previsto em lei, não é considerado ilegal por si só. O problema começa quando a operadora aplica índices acima do permitido, sem justificativa clara, ou quando o consumidor não foi informado previamente sobre a mudança.

Tipos de reajuste aplicados pelas operadoras

Existem diferentes modalidades de aumento no setor de saúde suplementar. Conhecer cada uma é o primeiro passo para identificar se há abuso.

Reajuste anual por variação de custos

O reajuste anual é aplicado uma vez por ano, geralmente na data de aniversário do contrato, e tem como objetivo repor os custos assistenciais da operadora com internações, consultas, exames e procedimentos.

Para os planos individuais e familiares, a ANS define um índice máximo que pode ser aplicado. Esse índice é divulgado anualmente, após análise técnica do setor, considerando variáveis como o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) e o Índice de Variação de Custos Médico-Hospitalares.

Para contratos coletivos, sejam empresariais ou por adesão, o reajuste é definido por negociação entre a operadora e o contratante, desde que respeitados os critérios atuariais e a legislação aplicável. Mesmo assim, o consumidor individual pode ter acesso a informações e questionar abusos, especialmente quando o índice aplicado estiver muito acima da média de mercado.

Reajuste por mudança de faixa etária

Esse é talvez o tipo de reajuste que mais gera dúvidas entre os consumidores. Conforme o beneficiário envelhece, ele muda de faixa etária, e o plano de saúde pode aplicar um percentual maior na mensalidade.

O Estatuto do Idoso (Lei 10.741/2003) e a própria Lei 9.656/98 proíbem o aumento por mudança de faixa etária para consumidores com 60 anos ou mais, desde que tenham dez anos ou mais de vínculo com o plano. Essa proteção visa garantir a permanência do idoso no plano de saúde sem que o custo se torne proibitivo.

Para os beneficiários mais jovens, o reajuste por faixa etária é permitido, mas deve estar previsto em contrato e respeitar as faixas etárias previstas na Lei 9.656/98, que estabelece dez faixas, da primeira infância à terceira idade.

A Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou o entendimento de que é abusiva a aplicação de reajuste por faixa etária ao consumidor idoso que cumpre os requisitos legais. Essa decisão tem sido uma ferramenta importante na defesa dos direitos dos segurados mais velhos.

Reajuste por sinistralidade

O reajuste por sinistralidade é aplicado exclusivamente em contratos coletivos, quando a relação entre o valor pago em mensalidades e o valor gasto com procedimentos médicos fica muito desequilibrada. Em termos simples, se um grupo de beneficiários utilizou muito o plano em determinado período, a operadora pode aplicar um índice extra no próximo aniversário do contrato.

Esse tipo de reajuste não pode ser aplicado a planos individuais ou familiares, e mesmo nos contratos coletivos deve ser fundamentado, transparente e comunicado previamente ao contratante. Quando o consumidor é informado de um aumento por sinistralidade sem uma explicação clara ou sem acesso aos números que justificam o percentual, há indícios de abusividade.

Reajuste em contratos coletivos e empresariais

Empresas que contratam planos de saúde para seus funcionários costumam negociar o reajuste diretamente com a operadora. Esses contratos têm regras mais flexíveis, e o índice final pode variar bastante de uma empresa para outra, dependendo do perfil dos beneficiários, da sinistralidade da carteira e do poder de negociação.

Mesmo assim, o Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90) se aplica a essas relações, especialmente quando há falta de clareza nas cláusulas, quando o índice é desproporcional ou quando o consumidor não foi informado adequadamente sobre a mudança.

Limites legais e o papel da ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão responsável por regular o setor de planos de saúde no Brasil. Entre suas atribuições estão a definição de índices máximos de reajuste para planos individuais, a fiscalização das operadoras, a aprovação de novos produtos e a mediação de conflitos entre consumidores e empresas.

Para os planos individuais e familiares, a ANS publica anualmente o percentual máximo de reajuste que pode ser aplicado. Em regra, a operadora pode aplicar um índice igual ou menor que o teto, mas nunca superior. Quando isso acontece, mesmo que pareça pouco, há irregularidade.

A Lei 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, estabelece as bases regulatórias do setor, incluindo regras sobre cobertura, carência, reajustes e rescisão. Já o Código de Defesa do Consumidor complementa essa proteção, principalmente no que diz respeito à clareza das informações, à boa fé nas relações contratuais e à proibição de cláusulas abusivas.

Quando o aumento é considerado abusivo

Nem todo aumento é ilegal, mas alguns sinais indicam que o consumidor pode estar diante de um caso de abusividade. Veja os principais:

• Aplicação de índice superior ao teto definido pela ANS.
• em planos individuais ou familiares.
• Reajuste por faixa etária em beneficiários com 60 anos ou mais.
• que tenham dez anos ou mais de vínculo com o plano.
• salvo previsão mais benéfica em contrato.
• Reajuste por sinistralidade aplicado em plano individual ou familiar.
• quando essa prática é proibida pela legislação.
• Aumento sem comunicação prévia e clara ao consumidor.
• em prazo razoável.
• Cláusulas contratuais que permitam reajustes sem justificativa.
• de forma desproporcional ou unilateral pela operadora.
• Aplicação de percentuais muito acima da média do mercado.
• sem justificativa técnica ou atuarial.

Em todas essas situações, o consumidor pode questionar o aumento, pedir revisão administrativa e, se necessário, recorrer ao Poder Judiciário.

Comparativo dos tipos de reajuste

A tabela abaixo resume, de forma prática, as principais características de cada tipo de reajuste:

O que o consumidor pode fazer

Antes de partir para a via judicial, é possível adotar algumas medidas administrativas que podem resolver o problema de forma mais rápida.

Reunir documentos e entender o contrato

O primeiro passo é reunir o contrato, os boletos anteriores, as notificações de reajuste e qualquer comunicação da operadora. Com esses documentos em mãos, fica mais fácil comparar os valores aplicados ao longo do tempo e identificar se há algo fora do padrão.

Entrar em contato com a operadora

Muitas vezes, o consumidor recebe a informação de reajuste por meio de boleto ou correspondência genérica, sem uma explicação detalhada. Ao entrar em contato com a central de atendimento da operadora e solicitar um demonstrativo do cálculo, é possível esclarecer dúvidas e, em alguns casos, obter a revisão do percentual.

Registrar reclamação na ANS

Se a operadora não apresentar justificativa satisfatória, o consumidor pode registrar uma reclamação na ANS, pelo site oficial, pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo aplicativo oficial. A ANS tem a obrigação de fiscalizar as operadoras e pode aplicar sanções administrativas em caso de irregularidade.

Acionar o Procon

O Procon é um importante aliado do consumidor nesse tipo de situação. O órgão pode intermediar a negociação com a operadora e, em casos mais graves, aplicar multas e outras sanções administrativas.

Buscar orientação jurídica especializada

Quando as medidas administrativas não resolvem, ou quando o consumidor se sente lesado de forma mais grave, é recomendável buscar orientação com advogado especializado em direito do consumidor e saúde suplementar. Esse profissional pode avaliar o contrato, identificar cláusulas abusivas e, se for o caso, propor ação judicial para revisão do reajuste e devolução de valores pagos a mais.

Como contestar judicialmente o aumento

A contestação judicial do aumento de plano de saúde pode ser feita por meio de ação individual ou ação coletiva, dependendo do caso. Em ações individuais, o consumidor pede a revisão do percentual aplicado, a devolução dos valores pagos indevidamente e, em alguns casos, indenização por danos morais.

A jurisprudência brasileira é favorável ao consumidor em muitos casos, especialmente quando há aplicação de índice acima do teto da ANS, reajuste por faixa etária em idoso protegido por lei ou cláusulas abusivas no contrato.

Para planos coletivos, a análise é mais detalhada, porque envolve a relação entre a empresa contratante e a operadora. Mesmo assim, o beneficiário final tem legitimidade para questionar o aumento quando ele afeta diretamente seus direitos, conforme entendimento dos tribunais superiores.

Direitos do idoso e da pessoa com deficiência

Dois grupos merecem atenção especial quando o assunto é aumento de plano de saúde.

Os idosos com 60 anos ou mais e mais de dez anos de vínculo com o plano têm proteção legal contra reajustes por faixa etária. Essa regra, prevista no Estatuto do Idoso e na Lei 9.656/98, e reforçada pela Súmula 608 do STJ, busca evitar que o consumidor mais velho seja expulso do plano de saúde por não conseguir arcar com mensalidades muito altas.

Pessoas com deficiência também contam com proteção específica. Desde 2019, a Lei 13.146/2015, conhecida como Estatuto da Pessoa com Deficiência, proíbe a discriminação na oferta e no reajuste de planos de saúde por motivo de deficiência. Isso significa que a operadora não pode cobrar mensalidade maior ou aplicar reajuste diferenciado em razão da deficiência do beneficiário.

Em ambos os casos, o descumprimento dessas regras pode gerar ação judicial com pedido de revisão do contrato, devolução de valores e indenização por danos morais.

Atenção aos prazos e à comunicação prévia

Outro ponto fundamental diz respeito à forma como o aumento é comunicado. A ANS e o Código de Defesa do Consumidor exigem que a informação chegue ao consumidor com antecedência razoável, em linguagem clara, permitindo que ele avalie o percentual aplicado e, se for o caso, questione ou até migre para outro plano.

A simples inclusão de um valor maior no boleto do mês seguinte, sem aviso prévio, pode ser considerada prática abusiva. Da mesma forma, cláusulas que autorizam reajuste a qualquer tempo, sem periodicidade definida, tendem a ser revistas pelo Judiciário por violarem o princípio da boa fé contratual.

Perguntas Frequentes (FAQ)

O plano de saúde pode aumentar a mensalidade todos os anos?

Sim, desde que o índice esteja dentro dos limites legais e regulatórios. Para planos individuais e familiares, o índice máximo é definido pela ANS e divulgado anualmente. Para planos coletivos, o percentual é negociado, mas deve respeitar a legislação e os critérios atuariais. Aumentos acima desses limites podem ser considerados abusivos e passíveis de revisão.

O que fazer se o plano de saúde aplicar reajuste acima do permitido pela ANS?

O consumidor deve reunir os documentos do contrato e dos boletos, entrar em contato com a operadora para obter esclarecimentos e, se não houver solução, registrar reclamação na ANS e no Procon. Também é possível buscar orientação jurídica para eventual ação judicial com pedido de revisão e devolução de valores.

O plano de saúde pode aumentar por causa da idade?

O reajuste por faixa etária é permitido, mas tem regras específicas. Para beneficiários com 60 anos ou mais que tenham dez anos ou mais de vínculo com o plano, o aumento por mudança de faixa etária é proibido pela Lei 9.656/98 e pelo Estatuto do Idoso. Para os demais, o reajuste é permitido, mas deve estar previsto em contrato e respeitar as faixas etárias previstas em lei.

Quanto tempo o plano de saúde tem para avisar sobre o reajuste?

A ANS e os contratos costumam estabelecer prazos mínimos para comunicação do reajuste, geralmente de 30 a 60 dias antes da aplicação. A falta de aviso prévio pode ser considerada abusiva, especialmente se o consumidor for surpreendido com o aumento já no boleto do mês seguinte, sem qualquer notificação anterior.

Quem tem direito à portabilidade de carências em plano de saúde?

A portabilidade de carências é um direito previsto em norma da ANS e permite ao consumidor trocar de plano de saúde levando consigo o tempo de cumprimento de carências já cumprido, desde que atendidos alguns requisitos, como tipo de plano compatível, tempo de vínculo mínimo e ausência de interrupção no pagamento. Essa é uma alternativa importante quando o consumidor não concorda com o reajuste e deseja migrar para outra operadora.

Conclusão

Entender os limites legais do aumento de plano de saúde é essencial para evitar pagar mais do que o devido e para garantir que seus direitos sejam respeitados. A legislação brasileira, embora complexa, oferece mecanismos claros de proteção ao consumidor, seja por meio da atuação da ANS, do Código de Defesa do Consumidor, da Lei 9.656/98 ou do Estatuto do Idoso.

Conhecer o contrato, acompanhar os índices aplicados e saber quando há abusividade são passos fundamentais para uma relação mais equilibrada com a operadora de saúde. E quando o consumidor sente que algo está errado, contar com orientação jurídica especializada faz toda a diferença para reverter práticas irregulares e recuperar valores pagos indevidamente.

Se você está passando por uma situação de aumento abusivo ou tem dúvidas sobre o seu contrato, não enfrente sozinho(a). A Dra. Kauane Silva atende pessoas em Porto Belo e região, com orientação personalizada para cada caso. Entre em contato para uma consulta confidencial.

Referências consultadas

BRASIL. Lei 9.656/98, Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm, BRASIL. Lei 8.078/90, Código de Defesa do Consumidor. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8078compilado.htm, BRASIL. Lei 10.741/03, Estatuto do Idoso. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/2003/l10.741.htm, BRASIL. Lei 13.146/15, Estatuto da Pessoa com Deficiência. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2015/lei/l13146.htm, BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. Súmula 608. Disponível em: https://www.stj.jus.br/, BRASIL. Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Disponível em: https://www.gov.br/ans/

Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui consulta com advogada habilitada. Procure profissional inscrito na OAB.